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Déclaration de non-implication

Avis concernant certaines substances contenant du cobalt

(Version PDF - 27 Ko)

Les personnes, y compris les entreprises, qui ne satisfont pas aux exigences de l’Avis concernant certaines substances de cobalt[*] sont invitées à remplir ce formulaire et à le retourner signé à l’adresse indiquée au bas de cette page.

Identification

 Veuillez supprimer notre nom de cette base de données car nous avons cessé nos opérations.

Nom de la personne (par ex. l’entreprise) :

_____________________________________________________________________

Adresse municipale du siège social canadien (et l’adresse postale si elle diffère de l’adresse municipale) :

_____________________________________________________________________

Numéro d’entreprise[1] :

_____________________________________________________________________

Nom du répondant pour les avis en vertu de l’article 71 de la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999) [LCPE (1999)] :
M.Mme.Dr.

_____________________________________________________________________

Titre du répondant :

_____________________________________________________________________

Adresses municipale et postale du répondant (si différentes de celles ci-dessus) :

_____________________________________________________________________

Numéro de téléphone : ( ______ ) ______ - ________

Numéro de télécopieur : ( ______ ) ______ - ________

Adresse de courriel :

_____________________________________________________________________

Déclaration de non implication

 Cette personne (par ex. l’entreprise) n’était pas impliquée dans les activités décrites à l’annexe 2 de l’Avis, publié dans la Partie I de la Gazette du Canada, le 2 juin 2012.

_____________________________________________________________________
Nom (en lettres moulées)  

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Titre

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Signature

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Date de la signature

Veuillez retourner le présent formulaire à l’attention du Coordonnateur de la gestion des substances, Plan de gestion des produits chimiques :

200, boulevard Sacré-Cœur, 8e étage
Gatineau (Québec)
K1A 0H3
Téléphone: (800) 567-1999 (sans frais au Canada) ou (819) 953-7156 (de l’extérieur du anada)
Télécopieur: (819) 953-7155
Courriel : substances@ec.gc.ca
Site Web des Substances chimiques

Notes de bas de page

[*] Note : Les exigences sont décrites à l’annexe 2 de l’Avis, publié dans la Partie I de la Gazette du Canada, le 2 juin 2012.
[1] Le numéro d’entreprise est un numéro d'inscription à neuf chiffres attribué par l'Agence du revenu du Canada à toute entreprise canadienne qui s'inscrit à au moins un des comptes suivants : impôt sur le revenu des sociétés; importations-exportations; retenues (comptes en fiducie) salariales (à la source); taxe sur les produits et services. Ce numéro paraît sur tous les formulaires émis à une entreprise par l'Agence du revenu du Canada. Les neuf premiers chiffres de la série apparaissant sur les formulaires constituent le numéro d'entreprise.
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