Règlement sur certaines substances toxiques interdites (2012)
Article 12

Annexe 5 : Renseignements sur la fabrication et l’importation de substances toxiques et sur l’importation de produits qui en contiennent

Section 1 - Renseignements concernant le fabricant ou l'importateur

  1. Renseignements sur l'établissement principal du fabricant ou de l'importateur :
    1. Nom de l'entreprise : __________________________
    2. Nom et titre de la personne autorisée : __________________________
    3. Adresse municipale : __________________________
    4. Adresse postale : __________________________
    5. Numéro de téléphone : __________________________
    6. Numéro de télécopieur (le cas échéant) : __________________________
    7. Adresse électronique (le cas échéant) : __________________________
  2. Préparé et soumis par (si différent du fabricant ou l'importateur ci-dessus) :
    1. a. Nom de la personne autorisée à agir au nom du fabricant ou de l'importateur : __________________________
    2. Titre : __________________________
    3. Nom de la compagnie (le cas échéant) : __________________________
    4. Adresse municipale : __________________________
    5. Adresse postale : __________________________
    6. Numéro de téléphone : __________________________
    7. Numéro de télécopieur (le cas échéant) : __________________________
    8. Adresse électronique (le cas échéant) : __________________________

Section 2 - Renseignements concernant une substance toxique mentionnée à la colonne 1 de la partie 4 de l'annexe 2 du Règlement, et chaque produit importé ou fabriqué qui contient cette substance

Nom de la substance (tel qu'identifiée dans le Règlement) : __________________________
Année civile : __________________________
Dans le cas d'une substance, compléter les colonnes A-E.
Dans le cas d'un produit, compléter toutes les colonnes (A-H).

  1. Nom du produit (le cas échéant) : __________________________
  2. Quantité totale de la substance toxique fabriquée et l'unité de mesure : __________________________
  3. Quantité totale de la substance toxique importée au Canada et l'unité de mesure : __________________________
  4. Quantité totale de la substance toxique vendue au Canada et l'unité de mesure : __________________________
  5. Mention de l'utilisation projetée de la substance toxique : __________________________
  6. Renseignements sur le produit, le cas échéant : Mention de l'utilisation projetée du produit : __________________________
  7. Renseignements sur le produit, le cas échéant : Concentration moyenne pondérée annuelle de la substance toxique dans le produit et l'unité de mesure : __________________________
  8. Renseignements sur le produit, le cas échéant : Méthode analytique utilisée pour déterminer la concentration de la substance toxique dans le produit : __________________________
  9. Renseignements sur le produit, le cas échéant : Limite de détection de la méthode analytique : __________________________

Identifiez chaque personne au Canada à qui le fabricant ou l'importateur a vendu la substance toxique ou le produit :
Nom du produit (le cas échéant) : __________________________
Nom du client : __________________________
Adresse municipale : __________________________
Adresse postale : __________________________
Numéro de téléphone : __________________________
Numéro de télécopieur (le cas échéant) : __________________________
Adresse électronique (le cas échéant) : __________________________
Joindre des feuilles supplémentaires au besoin.

Section 3 - Renseignements concernant les laboratoires

Identifiez chaque laboratoire où la concentration de la substance toxique dans le produit a été déterminée :
Nom du produit (le cas échéant) : __________________________
Nom du laboratoire : __________________________
Adresse municipale : __________________________
Adresse postale : __________________________
Numéro de téléphone : __________________________
Numéro de télécopieur (le cas échéant) : __________________________
Adresse électronique (le cas échéant) : __________________________

Section 4 - Attestation

J'atteste que ces renseignements sont complets et exacts.

_____________________________________________________________
Date et lieu

_____________________________________________________________
Signature de la personne autorisée à fournir ces renseignements

Avertissement
Le présent formulaire n'est publié qu'à titre informatif et ne contient peut-être pas toutes les exigences juridiques. En cas d'incohérence ou de contradiction entre l'information contenue dans le présent document et la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999) ou le Règlement sur certaines substances toxiques interdites (2012), ce sont les versions officielles de la Loi ou du Règlement qui ont préséance

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