Règlement sur certaines substances toxiques interdites (2012)
Paragraphes 3(2) et 3(3)

Annexe 3: Renseignements relatifs à l’utilisation de certaines substances toxiques pour des analyses en laboratoire, pour la recherche scientifique ou en tant qu’étalon analytique de laboratoire

(Un rapport pour chaque substance toxique)

Section 1 - Renseignements concernant le laboratoire

  1. Renseignements sur le laboratoire où la substance toxique ou le produit qui en contient est utilisé ou sera utilisé :
    1. Nom du laboratoire : __________________________
    2. Nom et titre de la personne autorisée : __________________________
    3. Adresse municipale : __________________________
    4. Adresse postale : __________________________
    5. Numéro de téléphone : __________________________
    6. Numéro de télécopieur (le cas échéant) : __________________________
    7. Adresse électronique (le cas échéant) : __________________________
      S'il y a plusieurs laboratoires, veuillez joindre des feuilles supplémentaires.
  2. Préparé et soumis par (si différent du laboratoire ci-dessus) :
    1. Nom de la personne autorisée à agir au nom du laboratoire : __________________________
    2. Titre : __________________________
    3. Nom de la compagnie (le cas échéant) : __________________________
    4. Adresse municipale : __________________________
    5. Adresse postale : __________________________
    6. Numéro de téléphone : __________________________
    7. Numéro de télécopieur (le cas échéant) : __________________________
    8. Adresse électronique (le cas échéant) : __________________________

Section 2 - Renseignements concernant une substance toxique mentionnée aux annexes 1 et 2 du Règlement et sur chaque produit qui en contient

Nom de la substance toxique (tel qu'identifiée dans le Règlement) : __________________________
Année civile : __________________________
Dans le cas d'une substance, compléter les rangées A, B et F.
Dans le cas d'un produit, compléter toutes les rangées (A-F).

  1. Période d'utilisation prévue : __________________________
  2. Quantité de la substance toxique que l'on prévoit utiliser au cours d'une année civile et l'unité de mesure : __________________________
  3. Renseignements sur le produit, le cas échéant : Nom du produit : __________________________
  4. Renseignements sur le produit, le cas échéant : Quantité du produit que l'on prévoit utiliser au cours de l'année civile et l'unité de mesure : __________________________
  5. Renseignements sur le produit, le cas échéant : Concentration prévue de la substance toxique dans ce produit et l'unité de mesure : __________________________
  6. Description de chaque utilisation réelle ou projetée, selon le cas : __________________________

Section 3 - Attestation

J'atteste que les renseignements sont complets et exacts.

_____________________________________________________________

Date et lieu

_____________________________________________________________

Signature de la personne autorisée à fournir ces renseignements

Avertissement
Le présent formulaire n'est publié qu'à titre informatif et ne contient peut-être pas toutes les exigences juridiques. En cas d'incohérence ou de contradiction entre l'information contenue dans le présent document et la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999) ou le Règlement sur certaines substances toxiques interdites (2012), ce sont les versions officielles de la Loi ou du Règlement qui ont préséance.

Date de modification :