Règlement sur certaines substances toxiques interdites (2012)
Paragraphes 9(4) et 10(3)

Annexe 4: Renseignements à fournir dans la demande de permis ou de renouvellement de permis

Section 1 - Renseignements concernant le demandeur

  1. Renseignements sur l'importateur ou le manufacturier :
    1. Nom de l'entreprise : __________________________
    2. Nom et titre de la personne autorisée : __________________________
    3. Adresse municipale : __________________________
    4. Adresse postale : __________________________
    5. Numéro de téléphone : __________________________
    6. Numéro de télécopieur (le cas échéant) : __________________________
    7. Adresse électronique (le cas échéant) : __________________________
      S'il y a plusieurs demandeurs, veuillez joindre des feuilles supplémentaires.
  2. Préparé et soumis par (si différent du demandeur ci-dessus) :
    1. Nom de la personne autorisée à agir au nom du (des) demandeur(s): __________________________
    2. Titre : __________________________
    3. Nom de la compagnie (le cas échéant) : __________________________
    4. Adresse municipale : __________________________
    5. Adresse postale : __________________________
    6. Numéro de téléphone : __________________________
    7. Numéro de télécopieur (le cas échéant) : __________________________
    8. Adresse électronique (le cas échéant) : __________________________

Section 2 - Renseignements sur une substance toxique mentionnée à l'article 4 ou 6 du Règlement ou sur un produit qui en contient

Nom de la substance toxique (tel qu'identifiée dans le Règlement) : _______________________________________________________
Dans le cas d'une substance, compléter les rangées A-F et M pour chaque demandeur.
Dans le cas d'un produit, compléter toutes les rangées (A-M) pour chaque demandeur.

  1. Nom du demandeur (si plusieurs) : __________________________
  2. Date de fin de la période de douze mois : __________________________
  3. Quantité de substance fabriquée au cours des douze mois (de la rangée B) et unité de mesure : __________________________
  4. Quantité de substance importée au cours des douze mois (de la rangée B) et unité de mesure : __________________________
  5. Quantité que le demandeur prévoit fabriquer au cours de la période visée par le permis et unité de mesure : __________________________
  6. Quantité que le demandeur prévoit importer au cours de la période visée par le permis et unité de mesure : __________________________
  7. Renseignements sur le produit, le cas échéant : Nom du produit qui contient la substance : __________________________
  8. Renseignements sur le produit, le cas échéant : Quantité du produit fabriquée au cours des douze mois (de la rangée B) et unité de mesure : __________________________
  9. Renseignements sur le produit, le cas échéant : Quantité du produit importée au cours des douze mois (de la rangée B) et unité de mesure : __________________________
  10. Renseignements sur le produit, le cas échéant : Quantité du produit que le demandeur prévoit fabriquer au cours de la période visée par le permis, ainsi que l'unité de mesure : __________________________
  11. Renseignements sur le produit, le cas échéant : Quantité du produit que le demandeur prévoit importer au cours de la période visée par le permis, ainsi que l'unité de mesure : __________________________
  12. Concentration prévue de la substance toxique dans le produit OU la masse prévue de la substance toxique dans le produit et unité de mesure : __________________________
  13. Mention de chaque utilisation projetée (si le demandeur dispose de cette information) : __________________________

Section 3 - Informations additionnelles

Cette demande doit être accompagnée :

  • Des renseignements qui établissent qu'au moment de la demande de permis le demandeur n'est pas en mesure, sur le plan technique ou économique, de remplacer la substance toxique par une substance non visée par le Règlement ou d'utiliser une solution de rechange;
  • D'une explication des mesures qui ont été prises pour éliminer ou réduire au minimum les effets nocifs de la substance toxique sur l'environnement et la santé humaine; et
  • Du détail du plan élaboré à l'égard de la substance toxique comportant les mesures que le demandeur prendra pour se conformer au Règlement ainsi que le délai prévu pour son exécution, lequel ne peut excéder trois ans à compter de la date initiale de délivrance du permis.

Section 4 - Attestation

J'atteste que les renseignements fournis dans cette demande sont complets et exacts.

_____________________________________________________________
Date et lieu

_____________________________________________________________
Signature de la personne autorisée à soumettre cette demande

Avertissement
Le présent formulaire n'est publié qu'à titre informatif et ne contient peut-être pas toutes les exigences juridiques. En cas d'incohérence ou de contradiction entre l'information contenue dans le présent document et la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999) ou le Règlement sur certaines substances toxiques interdites (2012), ce sont les versions officielles de la Loi ou du Règlement qui ont préséance

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