Le formulaire de rapport standard

Rapport annuel pour les importateurs de PERC au Canada

[Alinéa 11(b), Annexe 1 du Règlement sur le tétrachloroéthylène (utilisation pour le nettoyage à sec et rapports)]

NOTE:  Pour remplir le rapport annuel, les importateurs ont le choix d’utiliser :

  • ce formulaire de déclaration standard ou
  • tout autre format de leur choix à condition que le rapport contienne toutes les informations requises en vertu de l’alinéa 11(b), de l’article 15 et de l’annexe 1 du règlement.

Renseignements sur l'Importateurs

Nom de l’importateur

Nom de la compagnie:

Adresse municipale de l'établissement principal:

Adresse postale de l'établissement principal (si différente de l'adresse municipale):  

Numéro de téléphone:

Numéro de télécopieur (le cas échéant):

Courriel (le cas échéant):

Information sur la Personne Autroisée à agir pour le Compte du Importateur (si applicable)

Nom:

Titre:

Nom de la compagnie:

Adresse municipale de l'établissement principal:

Adresse postale de l'établissement principal (si différente de l'adresse municipale):  

Numéro de téléphone:

Numéro de télécopieur (le cas échéant):

Courriel (le cas échéant):

Renseignements sur le Quantité de Tétrachloroéthylène Importé

Année visée:

Quantité totale de Perc importé (kg):

  • Quantité totale de Perc importé pour le nettoyage à sec et utilisé seulement par l’importateur (kg):
  • Quantité totale de Perc importé pour le nettoyage à sec (compris la quantité importée utilisée par l’importateur) (kg):
  • Quantité totale de Perc importé pour l’industrie du dégraissage (kg):
  • Quantité totale de Perc importé pour utilisation comme matière première dans l’industrie chimique (kg):
  • Quantité totale de Perc importé à toute autre fin (Veuillez préciser ces fins) (kg):

Demande de Confidentialité

Indiquer ci-dessous si vous désirez faire une demande de confidentialité en vertu de l’article 313 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999).

Oui ou Non.

Note: les motifs de la demande sont requis et doivent être soumis avec ce rapport – Veuillez fournir les motifs ci-dessous ou sur une page additionnelle

Signature

Je, (Veuillez indiquer en lettres moulées le nom du importateur ou de la personne autorisée à agir pour le compte du importateur ou de la compagnie), déclare que les informations fournies dans ce rapport annual sont exactes.

Date et endroit:     

Nombre de pages complétées pour ce rapport annual:

Signature du importateur ou de la personane autorisée à agir pour le compte du importateur ou de la compagnie.:

Ce rapport annuel doit être envoyé par la poste

au plus tard le 30 avril 2013 pour l'année de déclaration 2012.

 Faites parvenir le rapport annuel rempli et signé

au bureau régional d'Environnement Canada responsable de votre région.

 L'adresse du bureau et les coordonnées des personnes-ressources d'Environnement Canada se trouvent à l'adresse suivante :

http://www.ec.gc.ca/regs-tetra/