RAPPORT ANNUEL POUR LES VENDEURS DE PERC AUX PROPRIÉTAIRES ET/OU EXPLOITANTS DE MACHINES/INSTALLATIONS DE NETTOYAGE À SEC
 [Alinéa 13(b), Annexe 3 du Règlement sur le tétrachloroéthylène (utilisation pour le nettoyage à sec et rapports)]	

NOTE:  Pour remplir le rapport annuel, les vendeurs ont le choix d’utiliser :
•	ce formulaire de déclaration standard ou
•	tout autre format de leur choix à condition que le rapport contienne toutes les informations requises en vertu de l’alinéa 13(b), de l’article 15 et de l’annexe 3 du règlement.
Renseignements sur le vendeur	
Nom du vendeur :	
Nom de la compagnie :	
Adresse municipale de l’établissement principal :

	
Adresse postale de l’établissement principal :                                                      Même que l’adresse municipale

	
Numéro de téléphone :  (         )	Numéro de télécopieur (le cas échéant) : (     )	
Courriel (le cas échéant):	
Information sur la personne autorisée à agir pour le compte du vendeur (si applicable)	
Nom :	
Titre :	
Nom de la compagnie :	
Adresse municipale de l’établissement principal :

	
Adresse postale de l’établissement principal :                                                      Même que l’adresse municipale

	
Numéro de téléphone :  (         )	Numéro de télécopieur (le cas échéant) : (     )	
Courriel (le cas échéant):	
Renseignements sur la quantité de PERC vendu 	
Année visée :	
Quantité totale de perc vierge vendu aux installations de nettoyage à sec :
	kg	
Quantité totale de perc recyclé vendu aux installations de nettoyage à sec  :
	kg	

RAPPORT ANNUEL POUR LES VENDEURS DE PERC AUX PROPRIÉTAIRES ET/OU EXPLOITANTS DE MACHINES/INSTALLATIONS DE NETTOYAGE À SEC
 [Alinéa 13(b), Annexe 3 du Règlement sur le tétrachloroéthylène (utilisation pour le nettoyage à sec et rapports)]	

NOTE: Veuillez faire des copies additionnelles de cette page s’il vous manque de l’espace pour indiquer toutes les ventes de PERC faites au cours de l’année visée.

Renseignements concernant la vente de tétrachloroéthylène	
DATE DE	NOM DE LA COMPAGNIE	ADRESSE	ADRESSE POSTALE	NOM DU PROPRIÉTAIRE 	QUANTITÉ DE PERC VENDU (kg) (kg.)	
LA VENTE	AYANT ACHETÉ LE PERC	MUNICIPALE	(si différente)	OU DE L’EXPLOITANT	VIERGE	RECYCLÉ	

							

							

							

							

							

							

							

RAPPORT ANNUEL POUR LES VENDEURS DE PERC AUX PROPRIÉTAIRES ET/OU EXPLOITANTS DE MACHINES/INSTALLATIONS DE NETTOYAGE À SEC
 [Alinéa 13(b), Annexe 3 du Règlement sur le tétrachloroéthylène (utilisation pour le nettoyage à sec et rapports)]	

Demande de confidentialité	
Indiquer ci-dessous si vous désirez faire une demande de confidentialité en vertu de l’article 313 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999).

  Non
  Oui (Note: les motifs de la demande sont requis et doivent être soumis avec ce rapport – Veuillez fournir les motifs ci-dessous ou sur une page additionnelle):

	

	

Je, __________________________________________________________________________________________________, 
      (veuillez indiquer en lettres moulées le nom du vendeur ou de la personne autorisée à agir pour le compte du vendeur ou de la compagnie) 

déclare que les informations fournies dans ce rapport annuel sont exactes.

_____________________________________________	____________________________________________________
Date et endroit	Nombre de pages complétées pour ce rapport annuel

__________________________________________________________________________________________________
Signature du vendeur ou de la personne autorisée à agir pour le compte du vendeur ou de la compagnie.

Ce rapport annuel doit être envoyé par la poste
au plus tard le 30 avril 2013 pour l'année de déclaration 2012.

Faites parvenir le rapport annuel rempli et signé
au bureau régional d'Environnement Canada responsable de votre région.

L'adresse du bureau et les coordonnées des personnes-ressources d'Environnement Canada se trouvent à l'adresse suivante :
http://www.ec.gc.ca/regs-tetra/