RAPPORT ANNUEL À L'INTENTION DES NETTOYEURS À SEC
[Voir l'alinéa 14b) et l'annexe 4 du Règlement sur le tétrachloroéthylène (utilisation pour le nettoyage à sec et rapports]	
(This form is also available in English)
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Pour nos dossiers, veuillez indiquer la langue de votre choix :	 English     Français	
Veuillez noter les directives suivantes : 
•	Vous devez remplir entièrement ce formulaire, le signer et le transmettre à Environnement Canada d'ici le 30 avril 2013 pour l'année civile 2012. Vous devez conserver une copie du formulaire rempli pour vos dossiers. 
•	Ce formulaire est aussi disponible en ligne à l'adresse http://www.ec.gc.ca/regs-tetra.
•	Veuillez remplir un formulaire de Rapport annuel à l'intention des nettoyeurs à sec pour chaque installation de nettoyage à sec que vous possédez ou exploitez.
ÉTAPE  : Désignation de l'année de déclaration		Janvier à décembre 2012
ÉTAPE : Désignation de l'installation de nettoyage à sec	
Changement de propriété  Oui
*REMARQUE : Si l'installation a changé de propriétaire durant l'année de déclaration, donnez la liste de tous les propriétaires ou exploitants.
Renseignements concernant le propriétaire ou l'exploitant d'une machine de nettoyage à sec	
Nom du propriétaire ou de l'exploitant :	
Raison sociale (facultatif) :	
Nom commercial de l'entreprise : 	
Adresse civique de l'établissement principal :
	
Adresse postale de l'établissement principal :      
  Identique à l'adresse  civique	
Numéro de téléphone :		Numéro de télécopieur (le cas échéant) : 		
Courriel (le cas échéant) :	
Renseignements sur la personne autorisée à agir au nom du propriétaire ou de l'exploitant 
(à remplir si vous n'êtes pas le propriétaire de l'installation)	
Nom :	
Titre :	
Nom de l'entreprise : 	
Adresse  civique de l'établissement principal :
	
Adresse postale de l'établissement principal :      
  Identique à l'adresse civique	
Numéro de téléphone :		Numéro de télécopieur (le cas échéant) : 		
Courriel (le cas échéant) :	
ÉTAPE  : Achat de tétrachloroéthylène (PERC)
*REMARQUE : Veuillez utiliser une feuille supplémentaire si vous avez fait plus de cinq achats durant l’année de déclaration.
	Un litre de tétrachloroéthylène pèse 1,62 kilogramme (kg). [1 L = 1,62 kg]

	Nombre total d'achats de PERC en 2012 : __________	
Achats de tétrachloroéthylène (PERC)	Achat no 1	Achat no 2	Achat no 3	Achat no 4	Achat no 5	
Date de l'achat 
(aaaa-mm-jj)	2012-___ -___
           mm    jj	2012-___ -___
            m      jj	2012-___ -___
           mm    jj	2012-___ -___
           mm    jj	2012-___ -___
           mm    jj	
Quantité achetée (kilogrammes)	kg	kg	kg	kg	kg	
Raison sociale du fournisseur (facultatif) :	

ÉTAPE : Désignation des machines de nettoyage à sec
*Remarque :
•	Utilisez des pages additionnelles pour l'étape  si vous possédez plus de trois machines de nettoyage à sec;
•	Reportez-vous à l'alinéa 8(1)b) du Règlement pour obtenir de plus amples renseignements sur les systèmes de traitement des eaux résiduaires.

	Machine de nettoyage à sec no 1	Machine de nettoyage à sec no 2
(le cas échéant)	Machine de nettoyage à sec no 3
(le cas échéant)	
Marque de la machine				
Modèle de la machine 				
Numéro de série de la machine 				
Capacité de nettoyage de la machine 	_______ kg ou  lb	_______ kg ou  lb	_______ kg ou  lb	
La machine est-elle munie d'un condenseur réfrigéré intégré?	 Oui       Non	 Oui       Non	 Oui       Non	
La machine a-t-elle été installée ou était-elle en usage avant le 1er août 2003?	 Oui       Non	 Oui       Non	 Oui       Non	
Les eaux résiduaires en provenance de la machine sont-elles traitées par un système de traitement des eaux résiduaires sur place?	 Oui       Non	 Oui       Non	 Oui       Non	

ÉTAPE  : Gestion des déchets
*Remarque : Faire des copies de la présente page et les remplir si :
•	Vous avez effectué plus de cinq transports (Partie A);
•	Vous avez eu recours à une entreprise de transport différente (Partie B) pour chaque transport;
•	Vous avez utilisé une installation de gestion des déchets différente (Partie C) pour chaque transport. 
PARTIE A – Renseignements concernant le transport d'eaux résiduaires et de résidus*	
Combien de fois durant l'année vos déchets ont-ils été transportés vers une installation de traitement des déchets?
_________ (n'envoyez pas de factures)	
Transport(s)	Date
(aaaa-mm-jj)	Type et quantité d'eaux résiduaires transportées
(remplissez au moins l'une des trois catégories ci-dessous)	
		Eaux résiduaires uniquement	Résidus* uniquement	Mélange d'eaux résiduaires et de résidus*	
no 1	2012-____ -____
                  mm        jj	______  kg ou  L	______  kg ou  L	___________  kg ou  L	
no 2	2012-____ -____
                  mm        jj	______  kg ou  L	______  kg ou  L	___________  kg ou  L	
no 3	2012-____ -____
              mm       jj	______  kg ou  L	______  kg ou  L	___________  kg ou  L	
no 4	2012-____ -____
              mm       jj	______  kg ou  L	______  kg ou  L	___________  kg ou  L	
no 5	2012-____ -____
                 mm       jj	______  kg ou  L	______  kg ou  L	___________  kg ou  L	
*Le terme résidus désigne tout déchet solide, liquide ou sous forme de boues qui contient du tétrachloroéthylène (p. ex., charpie, résidus de séchage, boues, filtres à solvants [à cartouche et à disque rotatif] et résidus de distillation).	
Partie B – Renseignements sur l'entreprise qui a effectué le transport	
Nom de l'entreprise ayant effectué le transport :	
Adresse civique de l'établissement principal de l'entreprise ayant effectué le transport :
	
Adresse postale de l'établissement principal (si elle diffère de l'adresse civique) :	
Numéro de téléphone :		
Partie C – Renseignements sur l'installation de gestion des déchets	
 Identique à la partie B	
Nom de l'installation de gestion des déchets :
	
Adresse civique de l'établissement principal de l'installation de gestion des déchets :
	
Adresse postale de l'établissement principal (si elle diffère de l'adresse civique) :
		
Numéro de téléphone :		
ÉTAPE  : Demande de confidentialité
Veuillez indiquer si vous demandez la confidentialité en vertu de l'article 313 de la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999) [LCPE (1999)].
	
    En vertu de l'article 313 de la LCPE (1999), je demande que les parties suivantes des renseignements fournis soient considérées  confidentielles.
(Précisez les renseignements [p. ex. les sections ou les tableaux] pour lesquels vous demandez la confidentalité et motivez votre demande.)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
	
    Je ne demande pas que les renseignements fournis soient considérés confidentiels et je consens à ce qu'ils soient communiqués sans restriction.	

ÉTAPE  : Renseignements ou commentaires additionnels

	

ÉTAPE   : Signature
•	Vous devez signer et dater cette section.
•	Le fait de présenter un formulaire incomplet constitue une infraction en vertu de la LCPE (1999) et de ses règlements.	
Je soussigné(e), ______________________________, déclare que les renseignements contenus dans ce rapport annuel sont exacts et complets. (Veuillez inscrire en lettres moulées le nom du propriétaire ou de l'exploitant ou de la personne autorisée à agir au nom du propriétaire ou de l'entreprise.) 	
______________________________________________________________________________
Signature du propriétaire ou de l’exploitant, ou de la personne autorisée à agir au nom du propriétaire ou de l'entreprise. 	
Date (aaaa/mm/jj) : ___________________________	Lieu : ___________________________________	

Ce rapport annuel doit être envoyé par la poste
au plus tard le 30 avril 2013 pour l'année de déclaration 2012.

Faites parvenir le rapport annuel rempli et signé
au bureau régional d'Environnement Canada responsable de votre région.

L'adresse du bureau et les coordonnées des personnes-ressources d'Environnement Canada se trouvent à l'adresse suivante :
http://www.ec.gc.ca/regs-tetra/
ou par téléphone 1-800-668-6767