Plans révisés de prévention de la pollution à l'égard des chloramines inorganiques et des eaux usées chlorées : annexe 5


Annexe 5 : Déclaration confirmant l'exécution d'un plan de prévention de la pollution - Chloramines inorganiques et eaux usées chlorées [paragraphe 58(2) de la LCPE (1999)]

NOTE: Veuillez communiquer avec le Bureau national de la prévention de la pollution pour obtenir plus d'information au sujet de la soumission électronique ou du dépôt des formulaires écrits.

Code de référence de l'avis : P2CLMWWE

Pour plus d'information sur la façon de remplir cette déclaration, consulter la brochure « Directives pour remplir les annexes de l'avis de la Gazette du Canada requérant l'élaboration et l'exécution de plans de prévention de la pollution pour les chloramines inorganiques et les eaux usées chlorées ». Une copie électronique de cet avis et les instructions pour remplir les déclarations (annexes 1 à 5) sont disponibles sur le site web de la prévention de la pollution ou peuvent être obtenues par téléphone au 819-994-0186, par fax au 819-953-7970, ou par courriel à cepap2plans@ec.gc.ca.

La présente déclaration apporte-t-elle une modification à une déclaration déjà présentée?  Oui ▢ Non ▢

Si vous avez coché « oui », remplissez les parties 1.0 et 9.0, et toute autre partie de cette déclaration pour laquelle des renseignements déjà déclarés sont maintenant faux ou trompeurs. Il n'est pas nécessaire de soumettre les informations inchangées se trouvant dans des déclarations précédentes.

1.0 Renseignements sur la (les) personne(s) ou catégorie de personnes visée(s) par l'avis

Nom de la (les) personne(s) ou catégorie
de personnes visée(s) par l'avis : ____________________________
Nom de l'installation : _____________________________________
Adresse civique de l'installation : ____________________________
Ville : ____________
Province/Territoire : ____________
Code postal : ____________
Téléphone: (code régional) : ____________
Courriel (si disponible) : ____________

Adresse postale de l'installation, si différente de l'adresse civique : ____________
Ville : ____________
Province/Territoire : ____________
Code postal : ____________

Numéro d'identité de l'Inventaire national des rejets de polluants (si aucun, laissez en blanc) : _______________________________
Code à 6 chiffres du Système de classification des industries de l'Amérique du Nord (SCIAN) : 221320

Responsable des renseignements techniques : ____________
Courriel (si disponible) : ____________
Téléphone (code régional) : ____________
Télécopieur (si disponible) code régional) : ____________

2.0 Il n'est pas nécessaire de fournir de données pour la partie 2.0 de cette déclaration

3.0 Substance et activité

Substance et activité pour lesquels certaines informations sont requises

Chloramines inorganiques et eaux usées chlorées : Personnes identifiées dans l'article 2 de l'avis, qui doivent élaborer et exécuter un plan de prévention de la pollution pour les chloramines inorganiques et les eaux usées chlorées liées à l'usage du chlore ou de composés chlorés dans les réseaux d'assainissement et le rejet d'eaux usées chlorées dans les eaux de surface.

4.0 Information de base suivant l'exécution du plan de prévention de la pollution (P2)

Cette déclaration requiert la présentation des données pour l'année d'exécution (1er janvier au 31 décembre) du plan de prévention de la pollution, qui se trouve au plus tard pour l'année 2009 (tel que précisé dans l'avis, ou toute autre année spécifiée à une personne qui a obtenu une prorogation du délai pour l'exécution d'un plan).

Indiquez l'année d'exécution pour laquelle la (les) personne(s) doit (doivent) soumettre leur rapport : ________________ (Cette nouvelle année sera considérée comme l'année pour laquelle le rapport doit être fait, aux fins de cette déclaration.)

4.1 - 4.4 Aucune information requise pour les parties 4.1 à 4.4 de cette déclaration
4.5 Information de base additionnelle
4.5.1 Information sur le réseau d'assainissement

Décrivez les changements à votre réseau d'assainissement depuis 2004 ou 2005, en comparaison à l'information fournie à l'annexe 1 - Déclaration confirmant qu'un plan de prévention de la pollution a été élaboré et qu'il est en cours d'exécution

___________________________________________________________

4.5.2 Rejets dans un plan d'eau de surface

4.5.2.1 Chloramines inorganiques et eaux usées chlorées

Déclarez dans le tableau ci-dessous le débit moyen de l'effluent d'eaux usées et les concentrations maximales de chlore résiduel total (CRT). Le débit moyen mensuel devrait être calculé en fonction des mesures du débit quotidien. La concentration maximale de chlore résiduel total devrait être déterminée en fonction d'un échantillon représentatif.

Année d'exécution
__________
(mois)
Débit moyen de l'effluent (m3/jour) Concentration maximale de chlore résiduel total (CRT) (mg/L en Cl-)
Janvier    
Février    
Mars    
Avril    
Mai    
Juin    
Juillet    
Août    
Septembre    
Octobre    
Novembre    
Décembre    

5.0 Mesure(s) mise(s) en oeuvre et résultat(s) obtenu(s)

5.1 Mesure(s) mise(s) en oeuvre

Les parties suivantes de la présente déclaration (5.1.1 à 5.1.6) doivent être remplies séparément pour chaque mesure prévue indiquée dans le plan de prévention de la pollution, c'est-à-dire que cette section doit être remplie autant de fois qu'il y a de mesures à déclarer.

Dans la partie 5.1.1, décrivez pour l'activité identifiée à la partie 3.0 de la présente déclaration la mesure mise en oeuvre pour exécuter le plan de prévention de la pollution. Dans la partie 5.1.2 et 5.1.3, indiquez si cette mesure représente une mesure de prévention de la pollution ou toute autre mesure de protection de l'environnement, en choisissant l'une des options fournies ci-dessous. Dans la partie 5.1.4, inscrivez, le cas échéant, le changement à la concentration maximale de chlore résiduel total mesuré dans l'effluent rejeté à l'eau de surface, en mg/L, résultant de la mise en oeuvre de la mesure. Pour obtenir des informations spécifiques sur la façon de compléter cette section, référez vous aux instructions. Indiquez une diminution par le signe « - » et une augmentation par le signe « + » devant la quantité indiquée. Notez que dans certains cas il peut s'avérer impossible d'estimer un changement quantitatif pour certaines mesures mises en oeuvre, par exemple la formation du personnel. Enfin, dans la partie 5.1.6, indiquez la date d'achèvement prévue pour chaque mesure prévue.

5.1.1 Mesure mise en oeuvre : ______________________________________________________________
5.1.2 Types de méthodes de prévention de la pollution :

▢ Modifications de l'équipement ou du procédé
▢ Récupération, réutilisation ou recyclage sur place
▢ Prévention des fuites ou des déversements
▢ Bonne pratiques d'exploitation ou formation
▢ Autres :_________________________________________

5.1.3 Autres types de méthodes de protection de l'environnement :

▢ Récupération d'énergie
▢ Contrôle de la pollution
▢ Recyclage hors site
▢ Élimination
▢ Traitement des déchets
 Autres :_________________________________________

5.1.4 Résultats des mesures mises en oeuvre en 5.1.1___________________
5.1.5 Aucune information n'est requise pour la partie 5.1.5 de cette déclaration
5.1.6 Date d'achèvement (année/mois/jour) :_________________________

Ici se termine la section (parties 5.1.1 à 5.1.6) devant être remplie séparément pour chaque mesure mises en oeuvre dans le plan de prévention de la pollution.

5.2 Aucune information n'est requise pour la partie 5.2 de cette déclaration
5.3 Information détaillée sur les résultats obtenus

Résultats totaux obtenus pour les chloramines inorganiques et les eaux usées chlorées

Le tableau ci-dessous résume, pour l'activité identifiée dans la partie 3.0 de cette déclaration, le changement obtenu à la concentration maximale du chlore résiduel total (CRT) dans l'effluent rejeté dans l'eau de surface, en mg/L, et en pourcentage par rapport à l'année de préparation.

Déclarez le changement obtenu suite à toutes les mesures mises en oeuvre découlant de l'exécution du plan de prévention de la pollution.

Concentration maximale de CRT dans l'année de préparation
(mg/L)
Concentration maximale de CRT atteinte dans l'année de la mise en oeuvre (mg/L) Changement*obtenu à la concentration maximale
(%)
     

* Indiquez une diminution avec un signe négatif (« - ») et une augmentation avec un signe positif (« + ») devant la quantité déclarée.

6.0 Surveillance et rapport

Pour l'activité identifiée à la partie 3.0 de cette déclaration, décrivez les méthodes de surveillance et de compte rendu utilisées pour suivre les progrès de l'exécution du plan de prévention de la pollution.

___________________________________________________________

7.0 Objectif de gestion du risque

Pour l'activité identifiée à la partie 3.0 de cette déclaration, décrivez comment le plan de prévention de la pollution tel que décrit dans cette déclaration a répondu à l'objectif de gestion du risque décrit au paragraphe 4(3) de l'avis. Si ce plan n'a pas répondu pas à l'objectif de gestion du risque, expliquez pourquoi.

___________________________________________________________

8.0 Aucune information n'est requise pour la partie 8.0 de cette déclaration

9.0 Certification

J'atteste qu'un plan de prévention de la pollution a été éxécuté pour les chloramines inorganiques et les eaux usées chlorées, et que les renseignements soumis dans la présente déclaration sont véridiques, exacts et complets.

___________________________________________________________
Signature de la (des) personne(s) visée(s) par l'avis ou
représentant(e) autorisé(e)

___________________________________________________________
Date

Nom:
___________________________________________________________
En lettres moulées

Titre/Poste:
___________________________________________________________
En lettres moulées

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