Déclaration d'élimination ou de recyclage

Destinataire :      

Division de la réduction et de la gestion des déchets
Environnement Canada
14e étage, Place Vincent-Massey
351, boul. St-Joseph
Gatineau (Québec)  K1A 0H3

Tel qu’exigé aux alinéas 36(1)a)b)c), aux paragraphes 36(2) et 36(3) de la partie 6 du Règlement sur l’exportation et l’importation de déchets dangereux et de matières recyclables dangereuses, ce certificat est fourni en tant que confirmation d’élimination ou de recyclage.

Installation agréée où l'élimination ou le recyclage final a été effectué :

 

Nom

Address du site

Ville, province / Territoire

État et pays, ZIP / code postal

La liste inclut tous les déchets dangereux ou matières recyclables dangereuses qui ont été éliminés ou recyclés par les opérations d’élimination ou de recyclage indiquées
Document de mouvementNotification
(trouvé au permis)
Date de l'opérationMéthode d'élimination
ou de recyclage
Quantité
Numéro de
référence
Ligne
#
Numéro de
référence
Ligne
#
(jj/mm/aaaa)(ex. D3, R4)(kg or l)

J’atteste, par la présente, que les déchets dangereux ou les matières recyclables dangereuses mentionnés à la liste ci-dessus, ont été éliminés ou recyclés tel que prévu dans les avis de notification spécifiés. Je certifie que les renseignements exigés au paragraphe 36(2) du Règlement sur l’exportation et l’importation de déchets dangereux et de matières recyclables dangereuses sont complets et exacts.

Nom (lettres moulées)

Titre

Adresse électronique

Téléphone

Télécopieur

 

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Signature de l’agent autorisé
représentant de la compagnie

 

_____________________________
Date

Date de modification :